Uitvaart

Aantal te verzekeren personen
Premie + gegevens
Aanvragen

Aantal te verzekeren personen

Hoeveel personen wilt u verzekeren?

Premie + gegevens

Verzekerde 1

Premieberekening

Geboortedatum

Geslacht

(Pleeg)Kinderen tot 18 jaar zijn gratis meeverzekerd tot maximaal het hoogst verzekerde bedrag van de volwassene(n).Verzekerd bedrag

Tot 50-jarige leeftijd heeft u de keuze uit een premiebetaalduur van 30 jaar of tot aan uw overlijden. Bent u ouder dan 50 jaar? Dan betaalt u automatisch premie tot aan uw overlijden.Premiebetaalduur

Premie

Uitkering in kapitaal

Sofi-nummer

Begunstiging

Aantal begunstigden

Begunstigde 1

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 2

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 3

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Verzekerde

Voorletters

Voorvoegsel(s)

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Lijdt of leed u in de afgelopen 5 jaar aan een ziekte, kwaal of gebrek? Toelichting:
Heeft betrokkene de laatste 5 jaar een specialist geraadpleegd? Toelichting:
Gebruikt u medicijnen? Toelichting:

Verzekerde 2

Premieberekening

Geboortedatum

Geslacht

(Pleeg)Kinderen tot 18 jaar zijn gratis meeverzekerd tot maximaal het hoogst verzekerde bedrag van de volwassene(n).Verzekerd bedrag

Premie

Uitkering in kapitaal

Sofi-nummer

Begunstiging

Aantal begunstigden

Begunstigde 1

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 2

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 3

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Verzekerde

Voorletters

Voorvoegsel(s)

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Lijdt of leed u in de afgelopen 5 jaar aan een ziekte, kwaal of gebrek? Toelichting:
Heeft betrokkene de laatste 5 jaar een specialist geraadpleegd? Toelichting:
Gebruikt u medicijnen? Toelichting:

Verzekerde 3

Premieberekening

Geboortedatum

Geslacht

(Pleeg)Kinderen tot 18 jaar zijn gratis meeverzekerd tot maximaal het hoogst verzekerde bedrag van de volwassene(n).Verzekerd bedrag

Premie

Uitkering in kapitaal

Sofi-nummer

Begunstiging

Aantal begunstigden

Begunstigde 1

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 2

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 3

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Verzekerde

Voorletters

Voorvoegsel(s)

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Lijdt of leed u in de afgelopen 5 jaar aan een ziekte, kwaal of gebrek? Toelichting:
Heeft betrokkene de laatste 5 jaar een specialist geraadpleegd? Toelichting:
Gebruikt u medicijnen? Toelichting:

Verzekerde 4

Premieberekening

Geboortedatum

Geslacht

(Pleeg)Kinderen tot 18 jaar zijn gratis meeverzekerd tot maximaal het hoogst verzekerde bedrag van de volwassene(n).Verzekerd bedrag

Premie

Uitkering in kapitaal

Sofi-nummer

Begunstiging

Aantal begunstigden

Begunstigde 1

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 2

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 3

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Verzekerde

Voorletters

Voorvoegsel(s)

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Lijdt of leed u in de afgelopen 5 jaar aan een ziekte, kwaal of gebrek? Toelichting:
Heeft betrokkene de laatste 5 jaar een specialist geraadpleegd? Toelichting:
Gebruikt u medicijnen? Toelichting:

Verzekerde 5

Premieberekening

Geboortedatum

Geslacht

(Pleeg)Kinderen tot 18 jaar zijn gratis meeverzekerd tot maximaal het hoogst verzekerde bedrag van de volwassene(n).Verzekerd bedrag

Premie

Uitkering in kapitaal

Sofi-nummer

Begunstiging

Aantal begunstigden

Begunstigde 1

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 2

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 3

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Verzekerde

Voorletters

Voorvoegsel(s)

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Lijdt of leed u in de afgelopen 5 jaar aan een ziekte, kwaal of gebrek? Toelichting:
Heeft betrokkene de laatste 5 jaar een specialist geraadpleegd? Toelichting:
Gebruikt u medicijnen? Toelichting:

Verzekerde 6

Premieberekening

Geboortedatum

Geslacht

(Pleeg)Kinderen tot 18 jaar zijn gratis meeverzekerd tot maximaal het hoogst verzekerde bedrag van de volwassene(n).Verzekerd bedrag

Premie

Uitkering in kapitaal

Sofi-nummer

Begunstiging

Aantal begunstigden

Begunstigde 1

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 2

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 3

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Verzekerde

Voorletters

Voorvoegsel(s)

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Lijdt of leed u in de afgelopen 5 jaar aan een ziekte, kwaal of gebrek? Toelichting:
Heeft betrokkene de laatste 5 jaar een specialist geraadpleegd? Toelichting:
Gebruikt u medicijnen? Toelichting:

Verzekerde 7

Premieberekening

Geboortedatum

Geslacht

(Pleeg)Kinderen tot 18 jaar zijn gratis meeverzekerd tot maximaal het hoogst verzekerde bedrag van de volwassene(n).Verzekerd bedrag

Premie

Uitkering in kapitaal

Sofi-nummer

Begunstiging

Aantal begunstigden

Begunstigde 1

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 2

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 3

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Verzekerde

Voorletters

Voorvoegsel(s)

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Lijdt of leed u in de afgelopen 5 jaar aan een ziekte, kwaal of gebrek? Toelichting:
Heeft betrokkene de laatste 5 jaar een specialist geraadpleegd? Toelichting:
Gebruikt u medicijnen? Toelichting:

Verzekerde 8

Premieberekening

Geboortedatum

Geslacht

(Pleeg)Kinderen tot 18 jaar zijn gratis meeverzekerd tot maximaal het hoogst verzekerde bedrag van de volwassene(n).Verzekerd bedrag

Premie

Uitkering in kapitaal

Sofi-nummer

Begunstiging

Aantal begunstigden

Begunstigde 1

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 2

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 3

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Verzekerde

Voorletters

Voorvoegsel(s)

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Lijdt of leed u in de afgelopen 5 jaar aan een ziekte, kwaal of gebrek? Toelichting:
Heeft betrokkene de laatste 5 jaar een specialist geraadpleegd? Toelichting:
Gebruikt u medicijnen? Toelichting:

Verzekerde 9

Premieberekening

Geboortedatum

Geslacht

(Pleeg)Kinderen tot 18 jaar zijn gratis meeverzekerd tot maximaal het hoogst verzekerde bedrag van de volwassene(n).Verzekerd bedrag

Premie

Uitkering in kapitaal

Sofi-nummer

Begunstiging

Aantal begunstigden

Begunstigde 1

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 2

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 3

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Verzekerde

Voorletters

Voorvoegsel(s)

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Lijdt of leed u in de afgelopen 5 jaar aan een ziekte, kwaal of gebrek? Toelichting:
Heeft betrokkene de laatste 5 jaar een specialist geraadpleegd? Toelichting:
Gebruikt u medicijnen? Toelichting:

Verzekerde 10

Premieberekening

Geboortedatum

Geslacht

(Pleeg)Kinderen tot 18 jaar zijn gratis meeverzekerd tot maximaal het hoogst verzekerde bedrag van de volwassene(n).Verzekerd bedrag

Premie

Uitkering in kapitaal

Sofi-nummer

Begunstiging

Aantal begunstigden

Begunstigde 1

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 2

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Begunstigde 3

Voorletters

Voorvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Verzekerde

Voorletters

Voorvoegsel(s)

Achternaam

Postcode

Huisnummer

Straat

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Lijdt of leed u in de afgelopen 5 jaar aan een ziekte, kwaal of gebrek? Toelichting:
Heeft betrokkene de laatste 5 jaar een specialist geraadpleegd? Toelichting:
Gebruikt u medicijnen? Toelichting:

Aanvragen

Rekeningnummer

Eventuele opmerkingen

Ik ga ermee akkoord dat de verschuldigde maandpremie tot wederopzegging zal worden geïncasseerd van het bankrekeningnummer . Verder verklaar ik dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en ga hierbij akkoord met de toepassing van de polisvoorwaarden onder voorbehoud van acceptatie door verzekeraar.